国际比较 | 荷兰长期照护保险制度体系

作者

方雨

中央财经大学保险学院

　　荷兰的长期照护保险制度，是在其老年人口及慢性病、智力障碍等患者不断增长、维持社会保障的医疗成本不断上升的背景下建立的。此时政府践行传统的统合主义和福利国家平等及公平原则的政策，加之经济均衡增长，为扩大社会保障提供了条件。1968年正式通过《特殊医疗费用支出法》(荷兰语简称AWBZ)，施行通过社会保险方式筹措资金的长期照护保险制度。
　　　　1.保险人　　　　保险人由荷兰健康福利体育部担任，负责长期照护保险的政策制定和立法，通过指定健康保险公司来负责具体执行AWBZ。健康保险局独立于政府、被保险人、保险人、服务提供者，主要为政府提供政策建议、接受机构认证及其质量检查。每个保险公司都必须向健康保险局注册，每个民众都必须向一家保险公司注册，期限为一年，若无更换则自动续约，换约应在期满两个月前通知保险公司。　　　　保险公司将自己的责任交给区域照护办公室，尤其是和照护服务提供者签约、收取病人支付的保险费及咨询服务等责任。目前，荷兰划分为32个照护区域，在每个区域中由区域照护办公室代表所有保险公司对所有居民执行AWBZ。由于长期照护服务由公共基金(public funds，AFBZ)付费，这些区域照护办公室除了支付自己的管理成本外，不存在支付额外费用的风险。　　　　2.覆盖对象与资格评定　　　　长期照护保险制度覆盖所有的合法居民，但必须缴纳保费。个人收入水平不作为获得保险的标准。还设立了一套评价体系，以评估个人对照护的需要程度、照护类型和照护时间。这个评价体系审查申请者的总体健康状况、身体残疾程度、家庭和生活环境以及获得或继续获得正式和非正式照护服务的可能性。为了鼓励家庭成员参与，公共保险基金承担了由家庭成员提供的非正式照护服务，但是需要对其严格审核。　　　　制度施行之初，照护需求的评估由照护服务提供者负责，后改为区域的独立需求评估机构(RIO's)，继而后交由国家机构——需求评估中心(CIZ)负责。目的是使需求评估更加客观、统一，也与照护服务提供者的自身利益相分离。　　　　3.服务类型　　　　长期照护保险制度实施之初，AWBZ照护服务内容包括照护院服务、对失智者的机构照护及超过一年的住院服务。后来扩展到家庭健康照顾和家庭照顾，如1980年的住院后居家复健、受伤老人照护，1982年的短期心理健康照护服务，以减少人们对于机构照护的使用。　　　　在2003年前，荷兰长期照护保险制度的照护类型如下：　　　　(1) 家庭照护。分为居家照护和家事服务。主要由非营利机构提供，机构之间没有竞争。①居家照护：包括照护服务和辅助工具租借。服务由具备公共健康背景的专业护士到照护需求者家中提供。服务时间根据老人的需要调节，但最多不超过每天3小时(特殊情况者可延长至每天8小时)。②家事服务：包括家政服务、个人照护和精神支持。还有一种被称为Alpha Care的服务，由家庭主妇们提供，直接由被保险人支付。费用不高，每周不超过16小时。　　　　(2)机构照护，由非营利机构提供服务。①照护院：提供诊断和评估、照护服务、康复和临终服务。②养老院：65岁及以上的老人能够入住。养老院为不能单独居住的老人提供了合适的居住环境及行为治疗和药物治疗。有时，他们也向社区提供例如送餐、叫醒服务、沐浴帮助等服务。照护院和养老院都面向社区提供设施，为社区老人提供日间照护。在养老院的老人都有自己的公寓，而照护院的老人可几位共住一间房间。在养老院的老人比在照护院的老人接受的照护服务频率少且不太集中。　　　　2003年，为鼓励创新、满足消费者的需求及提供更有效率的服务，照护服务分为七大照护功能。“家事服务”从服务内容中剔除并转移给2007年开始实施的《社会支持法》(WMO)支持下的市政当局负责。剩下的六大类指标如表所示。　　　　4.待遇给付　　　　长期照护保险制度未规定给付上限，只限制了接受具体服务(如家庭照护)的需求量。被保险人可选择接受实物或现金给付，或者两者结合。　　　　实物给付是指提供服务，现金给付则允许被保险人用现金购买服务，服务提供者不限于照护服务提供者，也可用愿意提供服务的亲戚、朋友及邻居。因此，现金给付是被保险人比较愿意接受的给付方式。现金给付是实物给付费用的75%，现金给付可以用于非正式的照护(支付给家人等)，相对较便宜。从2002年起，选择现金给付的数量以每年20%的速度增长，现已占到整个AWBZ支出的11%(2013)，但选择实物给付的人数并未显著减少。2011年改革后现金给付的人群仅限于机构照护服务享受者。　　　　为进一步加强被保险人选择的自由和照护成本的控制，2008年通过“照顾包”制度即根据病人的照护需求来决定服务提供者的给付。“照顾包”包括被保险人的类型、被保险人需要被照顾的总时数(每周)、服务的输送方式等。被保险人经由CIZ决定照护需求指标后，即可通过相对应的服务包得到需要的服务。为了保障服务品质，2006年10月成立健康照护机构负责监督及控制荷兰的医疗照护市场。　　　　5.服务提供者　　　　照护服务提供者由政府机构、非政府组织和营利机构组成。大部分服务由非政府组织提供。为保证服务质量，政府设置了质量保证体系。照护系统的代表会定期对服务提供者进行检查。而服务提供者也会设立内部质量管控机制来评估所提供的服务。政府还强制每个服务提供者设置消费者委员会。设定质量标准、价格控制工具已成为政府维持该制度持续发展的重要举措。　　　　6.资金来源　　

　　在资金来源方面，保险基金由三部分组成：强制性保险费、合作付费和一般性税收补贴。(1)强制性保险费(约70%)。凡年满15周岁并有纳税收入的公民都应该缴纳与收入挂钩的保险费(有最高限额)，15岁以下的儿童和15岁以上但没有应纳税收入的人无需缴纳。(2)合作付费(5%)。合作付费也与受益者的收入相关，并决定于所接受的服务类型。不论是“个人预算”还是机构照护，个人收入水平都是合作付费多少的重要考虑因素。收入水平低于一定标准的人，可以得到全部或部分豁免。(3)一般性税收补贴。荷兰采取现收现付的财务模式，无准备基金积累。如果当年AFBZ收不抵支，将在下一年提高保费来弥补亏损。

详见

《中国医疗保险》第5期68页

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